요약한거 보면 당일 함내 소화시설 87퍼센트는 꺼져있었다.



작년 7월 20일까지 실시된 화재대응훈련중 14회나 규정 시간내에 대응하는데 실패함으로서 훈련부족이 입증됨.



민간 소방관들은 함내 화재진압 훈련을 받지 못했으며 기지내 소방서는 이를 지원하는데 노력을 기울이지 않음.



제대로된 감독이 이루어지지 않음.



제대로된 진압절차도 지켜지지 않음.


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따라서 여기에 있는 36명을 처벌해야함.



2012년의 마이애미호 화재 이후로 재발 방지를 위해 만들어진 정책 변화를 엄격하게 이행하지 않은 대가를 치룬것이라 조사관은 평가함












함내는 화재에 매우 취약한 상태였으며 함내 소화설비 4분의 3 이상은 어떤 상태인지도 알 수 없었음



8시 10분경 첫 연기가 발견되었으나 발견자는 냄새를 맡지 못했다는 사유로 신고하지 않고 자신의 업무를 수행함



최초로 연기가 발생한 위치는 증언이 엇갈리나 당직부사관은 하부 V 갑판으로 기록함











데미지 컨트롤팀에게 연기가 보고되었으나 팀에서는 비상 디젤 발전기등 다른 사유로 연기가 발생했을 수 있다는 이유로 피해에 대해 알리는 것을 미룸



이 시점에서 함내당직사관이 화재에 대해 보고받고 함장에게 보고함



8시 22분에 함에 경보음이 울렸고 인근의 러셀과 피츠제럴드에서 팀을 파견했으나 진압에는 가담하지 않음



함내 통신시스템은 제대로 작동하지 않아 승조원들은 휴대폰으로 통신했으며 함내 대응팀은 소방작업에 대해 제대로 아는 이가 한명도 없어 화재에 인원을 투입하지 않거나 경계를 제대로 설정하지 못해 화재는 점점 커짐



진압팀은 사용 가능한 소화전을 찾는데 어려움을 겪었으며 조사결과 함내 소화전 216개소 중 87.5퍼센트인 187개소가 작동불능 상태였음



함내의 소규모 대응팀은 소방팀을 소집하고 화재 원점을 찾기 위해 허둥지둥함.



유독성 연기가 퍼져나가고 열기가 뻗어오는데도 소방팀원중 일부는 제대로된 소방장비를 갖추지 않았으며 일부 인원들은 3형 함상근무복을 그대로 입고 있었음.



몇몇 진압팀이 하부 V 갑판에 도착해 열기가 올라오는 지점을 발견했으나 불은 발견되지 않음.



화재가 번지는 것을 막기 위해 호스를 풀고 소화전에 도달했으나 소화전의 소방호스는 부서져있었고 일부 부속은 사라진 상태였음.



중앙피해통제실에서의 지휘 또한 이루어지지 않음.



데미지컨트롤 팀 지휘부는 상황의 심각성을 인지하지 못했으며 추가적인 장비나 폼 분사 시스템을 작동시키지 않음.



화재를 통제하고 격리하기 위해 만들어진 수많은 해치와 문 대부분은 개장을 위한 임시 설비들을 치우지 않고는 닫을 수 없었음.



승조원 두명은 하부 갑판이 너무 넓고 불이 빠르게 번져 경계를 정할 수 없었다고 밝혔다.



당시 현장에 있던 승조원들 대부분은 경계선 설정과 신속한 차단 조치에 대해 몰랐음을 밝힘.



오전 9시에 러셀의 소방대를 포함한 소방대 두개 팀에 격납고 외부로의 대피가 명령되었으며 이들은 이함하는 수많은 본 햄 리차드의 승조원들을 지켜봄.



9시 15분 함장은 함의 상태가 악화되자 양압식호흡장치를 착용하지 않은 모든 인원의 대피를 명령함. 이 명령이 함내 방송시스템을 통해 전파되었는지는 불명임.



수사관들은 배를 탈출한 선원들 중 압축공기가 담긴 금속병인 비상출입호흡장치(EEBD)를 사용한 사람은 한 명도 없는 것으로 파악함.



이후 화재경보가 울리면서 지원이 요청되었고 현지 소방당국이 대원들을 파견함, 소방관들이 호스를 놓았으나 한시간동안 물이나 기타 소화제가 분사되지 않은것 또한 확인됨.



9시 51분경엔 연기가 거뭇거뭇해졌으며 무거워졌다. 한 시 소방관계자는 이 구획이 곧 폭발할 것이라 그의 팀에게 말함.



10시 37분, 현장 지휘부는 모든 소방팀에게 함밖으로 대피명령을 내림.



10시 50분경 마지막 소방관이 함에서 떠난지 90초 뒤 대폭발이 일어남.



조사단장은 이 폭발은 함에 설치된 소화시스템을 하나도 사용하지 않고 연기와 화재가 번지는 것을 막기 위한 어떠한 조치도 이루어지지 않고 2시간만에 일어난 사태라 밝힘.




https://news.usni.org/2021/10/19/long-chain-of-failures-left-sailors-unprepared-to-fight-uss-bonhomme-richard-investigation-finds